Несмотря на значительный прогресс акушерской науки, появление новых технологий диагностики и лечения сложной патологии беременных женщин один из важных показателей деятельности службы родовспоможения многие годы остается без изменений. Это частота преждевременных (состоявшихся ранее 37 недель беременности) родов. В мире эта цифра составляет примерно 7% - 11% от числа всех родов. Следует отметить, что эта сравнительно небольшая группа акушерской патологии определяет до 70% так называемой перинатальной смертности (то есть смертности плодов в родах и новорожденных детей).
Лечение недоношенных новорожденных требует огромных усилий и материальных вложений. Так, по данным международного института Кохрэйн, проводящего оценку эффективности методов диагностики и лечения в медицине, средняя стоимость выхаживания и реабилитации недоношенного ребенка весом менее 2500г (сюда включены и дети с экстремально низкой массой тела от 500 до 1000г) в развитых странах Запада составляет 760 тысяч евро или более 940 тысяч долларов. Несмотря на такое дорогостоящее лечение, значительный процент недоношенных детей страдают в дальнейшем хроническими заболеваниями или становятся инвалидами. Таким образом, задача профилактики и предупреждения преждевременных родов связана в современном мире не только с решением существенных финансовых, но и в первую очередь значительных социальных проблем.
Каковы причины преждевременных родов? Их можно разделить на несколько групп. К первой относятся медицинские показания, заставляющие врачей искусственно стимулировать родовую деятельность или завершать беременность операцией кесарева сечения.
Среди этих причин некоторые заболевания матери при которых дополнительная нагрузка на ее организм, связанная с питанием плода, в некоторый момент беременности становится опасной для здоровья женщины. К таким заболеваниям относятся такие как сахарный диабет, тяжелые формы бронхиальной астмы, системная красная волчанка, некоторые виды заболеваний кишечника и хронический гепатит в активной форме. Другая, более обширная, группа причин включает в себя состояния, при которых преждевременные роды начинаются самостоятельно и врачи вынуждены принимать такие роды. Преждевременные роды могут начаться при наличии структурных аномалий шейки матки, при которых длина канала шейки матки менее 25 мм. Как правило, это – результат неполного смыкания канала шейки матки или так называемой истмико-цервикальной недостаточности. В свою очередь это состояние часто бывает результатом разрывов шейки матки в ходе предыдущих родов. Иногда такие разрывы бывают пропущены и не ушиты после рождения ребенка. В ряде других случаев ушивание проводят, но рубец, возникающий на месте разрыва, может впоследствии деформировать внутренний зев канала шейки матки. При истмико-цервикальной недостаточности в ходе следующей беременности плодный пузырь может внедриться изнутри в канал шейки матки и, работая как клин, способствовать ее раннему открытию. Это провоцирует преждевременные роды. Для предупреждения таких родов врачи обычно накладывают специальный шов на шейку матки, который помогает поддерживать внутренний зев в сомкнутом состоянии.
Следующей значительной группой причин преждевременных родов являются состояния, при которых во время беременности происходит слишком быстрое увеличение внутреннего объема полости матки. Дело в том, что мышечные волокна стенки матки при определенном растяжении начинают самостоятельно активно сокращаться. Обычно такая степень растяжения достигается при внутреннем объеме матки, соответствующем сроку доношенной беременности. Однако, если в полости матки вместо одного плода находятся два или даже три, то такой объем достигается раньше 38 недель и начинаются преждевременные роды. Иногда причиной большого объема матки может быть не многоплодная беременность, а состояние так называемого многоводия, когда в силу разных причин объем околоплодных вод значительно увеличивается.
Если внимательно оценить все вышеперечисленные причины, то мы можем увидеть, что возможности врачей для предупреждения таких преждевременных весьма ограничены. Однако есть достаточно обширная и, к сожалению все более многочисленная (по некоторым оценкам до 80% от общего числа), группа преждевременных родов, профилактика и предупреждение которых вполне возможны. Речь идет о родах, вызванных преждевременным излитием околоплодных вод в результате инфекционного повреждения плодного пузыря. Известно, что вскрытие плодного пузыря резко стимулирует сократительную активность (схватки) матки. Более того, истечение околоплодных вод означает, что слизистая пробка, закрывающая канал шейки матки и предупреждающая возможное проникновение инфекции в матку, вымыта водами. Многолетний опыт акушеров свидетельствует о том, что при отхождении околоплодных вод риск возникновения внутриматочного инфицирования резко возрастает, что делает крайне опасным как для матери, так и для ребенка дальнейшее продолжение беременности. Поэтому после отхождение вод беременность как правило быстро завершают.
Какие инфекции могут привести к повреждению плодного пузыря? Это в первую очередь хламидиоз, трихомонадный кольпит и так называемый бактериальный вагиноз. Распространенность последнего значительно больше и его могут вызывать самые разнообразные микроорганизмы (стрептококки группы Б, уреаплазмы и микоплазмы), деятельность которых может иногда развиваться на фоне молочницы. Отрицательный эффект инфекций влагалища состоит не только в непосредственном повреждении плодного пузыря, но и в изменении механических свойств тканей шейки матки, характерных для начала родов. Оказалось, что непосредственно перед родами в шейке матки, появляются вещества, характерные для реакции воспаления. Эти вещества способствуют распаду коллагеновых волокон, окружающих канал шейки матки и не позволяющих ему расшириться раньше времени. В результате такой реакции шейка становится менее жесткой и происходит, как говорят акушеры, «созревание» ее. В условиях инфекционного воспаления созревание и готовность к родам шейки матки наблюдаются значительно раньше, что создает предпосылки к преждевременным родам.
Следует отметить, что в организме беременной женщины существуют механизмы, защищающие плодный пузырь и шейку матки от повреждения микроорганизмами. К этим механизмам относится плотная слизистая пробка, находящаяся в канале шейки матки и насыщенная природными антисептиками – иммуноглобулинами. Стенка влагалища также меняется во время беременности. Под влиянием высокой концентрации гормона беременности прогестерона стенка влагалища становится более толстой, а слизистые железы ее начинают продуцировать большое количество слизи, имеющей в своем составе гликоген и глюкозу. Для внутренней среды влагалища в норме характерно высокое содержание лактобактерий (более 50% от всего микробного состава). Гликоген и глюкоза являются замечательной средой для роста и жизнедеятельности лактобактерий. В результате переработки этих веществ лактобактерии выделяют ряд соединений блокирующих рост и распространение патогенных микроорганизмов. Вот эти соединения: перекись водорода (один из самых мощных антисептиков), кислоты (уксусная и молочная). Кислоты смещают кислотно-щелочное равновесие в кислую сторону и создают неблагоприятные условия для роста микробов. Лактобактерии также выделяют биосурфактанты, блокирующие прилипание микробов к тканям влагалища, и молекулы коагрегации, способствующие склеиванию микроорганизмов и не дающие им распространяться по поверхности влагалища. Таким образом, лактобактерии создают крайне агрессивную для микробов среду, а повышенное выделение слизи способствует вымыванию и самоочищению полости влагалища.
Однако этот механизм работает только в условиях преобладания содержания лактобактерий над другими микроорганизмами.
К сожалению, особенности современной жизни привели к тому, что помимо распространения инфекций, передаваемых половым путем, микробное содержимое влагалища женщины подвергается воздействию различных токсических веществ. Это и вредные химические факторы окружающей среды, спермициды (противозачаточные средства).
Исследования, проведенные немецкими учеными, показали значительное изменение так называемого «микробного пейзажа» (соотношения различных видов микроорганизмов) влагалища современной женщины. Если около 15 лет назад у большинства женщин преобладающей микрофлорой (более 50%) являлись лактобактерии, то теперь их доля нередко опускается до 30-25%. Таким образом, потенциал самоочищения и антимикробной защиты влагалища женщин снизился. Причиной этого является не только загрязнение окружающей среды, но и не всегда оправданное применение различных антисептических веществ. В частности внутривлагалищные контрацептивы токсически влияют не только на сперматозоиды, но и на нормальную микрофлору влагалища. Конечно, беременная женщина такими средствами не пользуется, но оказалось, что довольно значительное время после прекращения их применения изменения микробного содержимого влагалища остаются. Было показано, что ежедневное использование гигиенических прокладок беременными также не лучшим образом сказывается на функции самоочищения влагалища. Такие прокладки интенсивно впитывая слизистые выделения иссушают нижний отдел влагалища и способствуют размножению там патогенной флоры (например грибков молочницы). Дело в том, что интенсивная работа лактобактерий и выделение ими всех описанных ранее антисептических веществ возможны только в жидкой среде.
Каков выход? В последние годы большой популярностью в медицине стали пользоваться так называемые пробиотики. Пробиотики – это препараты, содержащие высушенные живые бактерии, способные оказывать положительный лечебный эффект на организм человека при внутреннем или наружном применении. Показано, что пробиотики способны не только вытеснять патогенную микрофлору, но и убивать болезнетворные микроорганизмы. Более того, пробиотики активируют собственные иммунные реакции организма и способствуют усилению защитных сил пациентов, принимающих их. Эти препараты широко используются для лечения дисбактериоза кишечника после применения антибиотиков.
В последние годы появилось новое направление в использовании пробиотиков – лечение урогенитальных инфекций. Для этого разработаны препараты, содержащие сухие живые лактобактерии. Исследования уже упоминавшегося института Кохрэйн показывают, что эффективность местного введения пробиотиков (в виде вагинальных капсул и кремов) и введения через рот (в виде таблеток и капсул) примерно одинакова. На рынке нашей страны появился один из таких эффективных пробиотиков –Вагилак. Вагилак - единственный в России оральный пробиотик для коррекции вагинальной микрофлоры. До 2009 года он был известен под торговым названием Лактогин и хорошо зарекомендовал себя в лечении и профилактике бактериального вагиноза, о чем свидетельствуют данные клинической апробации пробиотика в ведущих центрах акушерства и гинекологии РФ. Вагилак удобен в использовании, так как выпускается в виде капсул для приема внутрь через рот. Этот биотерапевтический препарат содержит комбинацию уникальных штаммов лактобактерий – L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14. Они выделены у здоровых женщин, защищены международным патентом и могут входить только в состав Вагилака. Каждая капсула Вагилака содержит максимальную возможную дозировку – 1 миллиард живых лактобактерий. В силу того, что это не антибиотик, Вагилак наряду с высокой антимикробной активностью отличается полным отсутствием побочных эффектов. Его применение обеспечивает эффективное восстановление здоровой микрофлоры влагалища и снижает риск развития повторного заболевания.
До недавнего времени лечение бактериального вагиноза и молочницы осуществлялось исключительно антисептическими веществами, антибиотиками и фунгицидами (препаратами противогрибкового действия), Однако, воздействуя на возбудителей инфекции, эти вещества повреждают и нормальную микрофлору влагалища, токсически влияют на организм матери и в какой-то степени плода, снижают местный и общий иммунитет. Профилактика и лечение инфекций беременных пробиотиками полностью отвечает требованиям современной медицины, совмещая эффективность антимикробного действия с отсутствием негативных побочных проявлений.

Цывьян П.Б., д.м.н., профессор